北大外科专家罗成华:结直肠癌手术大出血怎么办

  • 日期:07-26
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   15:00

  来源:罗成华 主任

北大外科专家罗成华:结直肠癌手术大出血怎么办?

  结直肠癌患者术后,应密切观察各项生命体征,警惕大出血的可能。手术后早期如患者出现心率加快、脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢湿冷等情况,都应想到术后出血的可能。

  如再出现大量呕血或便血,从引流管引出大量血性液体,或每小时尿量少于25ml,中心静脉压低于0.49kPa,则提示大出血的可能性极大。

  术后出血的主要原因有局部和全身因素。

  局部因素主要是手术区域止血不彻底、结扎线脱落,或者术中痉挛的小动脉术后由于体温的升高舒张造成出血。较大的创面广泛渗血未得到控制也可能造成出血。

  全身因素主要是造成凝血障碍的原因,包括血小板及各类凝血因子缺乏等。另外,围手术期的严重感染可能造成的弥漫性血管内出血,也是术后大出血的原因之一。

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  结肠癌术后大出血

  从解剖学上分析,不论是哪种结肠手术,其供血动脉术中暴露清楚,均可以做到直视下操作。因此结肠癌手术后,一般较少发生大出血。但左侧脾曲结肠癌手术中,如脾结肠韧带较短,可能会误伤脾脏导致出血。或者肿瘤侵犯至粘膜外与脾下极粘连,分离脾脏周围时导致出血。

  另外结肠血管结扎不确实,或者电刀烧灼直径大于3mm的血管后血痂脱落也可能导致大出血的出现。因此术中强调结扎确实,操作规范仔细,可在一定程度上减少本并发症的发生。

  术后应放置引流管观察引流量,如引流量较多,或者术后早期出现休克等临床症状时应警惕大出血的可能。

  处理上一般可先保守观察,积极进行输血,补液等抗休克治疗。如出血量持续增加或者休克症状不能改善,则需再次探查止血。

  腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道,要妥善保护,防止脱落。

  直肠癌术后大出血

  按解剖部位区分,直肠癌术后盆腔大出血可分为骶前静脉丛、骶椎静脉、髂内动静脉分支、前列腺或阴道静脉丛、髂总静脉损伤大出血。

  手术者不熟悉盆腔解剖,术野显露不良等都可能造成盆腔大出血。而患者肿瘤浸润范围大、肿瘤位置低,骨盆狭窄等增大了盆腔大出血机率。

  晚期肿瘤浸润直肠固有筋膜,在切除盆腔脏层筋膜时,易损伤骶前静脉丛,甚至骶椎静脉。

  粘液腺癌生长速度快,肿瘤往往广泛转移,浸润盆腔侧壁和前列腺,操作困难,可引起盆腔大出血。

  其中骶前出血是直肠癌手术中对患者生命威胁最大的手术并发症,也是手术的主要死亡原因。

  出血来源与损伤机制

  骶前静脉丛位于骶骨前、直肠后的疏松软组织间隙内,属于脊椎静脉系统。脊椎静脉系统为一静脉网,存在于骶椎4-5椎体上的粗口径骶椎体静脉,通过椎体后与骶管内静脉丛广泛沟通。

  脊椎内、外静脉丛及其间交通支静脉均无静脉瓣,且与腔静脉系和肝门静脉系都有丰富的交通支,血液供应丰富。

  骶前静脉丛在平卧位时处于人体的最低位,静脉扩张、充盈,形成一巨大的静脉“血池”。

  骶前静脉丛从骶骨上的骨孔穿出,而骨孔仅深1-3mm,骶前静脉丛损伤时,其椎体静脉则回缩入椎间孔骨,不易钳扎止血。

  故出血量大,不易止血,在短时间内即可导致出血性休克,甚至致命。这在盆腔手术中是一极为凶险的并发症。

  盆腔大出血的预防

  掌握盆腔手术易发生出血的“危险区”的解剖,骶前静脉丛血管有时曲张增粗,因此应小心锐性分离,勿锐性撕拉引起大出血,前列腺两侧隐窝或下极处理时应仔细分离,阴道后壁两侧结缔组织致密应分别切断结扎。

  肿瘤或肿大淋巴结压迫髂动、静脉时,应沿血管轻轻锐性分离,弄清肿瘤与血管的关系,先阻断供血血管,然后切除肿瘤,勿撕裂血管壁。

  盆腔大出血的处理

  一旦发生盆腔大出血,切勿慌乱,应保持头脑清醒。

  盆腔大出血往往是一个大血管损伤导致一点出血,可用手指按压出血点,吸净血液,弄清出血部位、来源和出血速度。

  对骶前大出血可选用止血海绵,外加热盐水纱布垫压迫,手术切除标本后出血往往可以停止。如出血速度快、压力大、难以压迫止血者,应尽快切断乙状结肠,快速切除标本,充分暴露盆腔,清除盆腔血凝块,搞清出血状况,并采取相应措施。

  直肠癌手术出血主要为骶前出血。为预防骶前出血,手术操作时向前轻轻提起直肠,直视下锐性以长剪刀分离骶前间隙。

  当病灶紧靠或侵及到骶骨时应先分离其他部位,待腹部组及会阴组手术结束时再处理骶骨粘连病灶,此时操作空间和手术视野清晰,不易造成损伤。

  止血方法有以下几种:压迫止血法、钛镍合金钉按压止血法、缝扎止血法、血管修补。

  专家介绍

  罗成华

  教授,主任医师,博士生导师

  北京大学国际医院大外科主任

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  罗成华,主任医师,教授,博士生导师,北京大学国际医院党委委员、大外科主任、普外科部副主任、腹膜后肿瘤外科主任,美国结直肠外科学会(ASCRS)International Fellow,知名肿瘤外科、肛肠外科、普通外科专家。

  擅长疑难腹膜后肿瘤及复杂盆底、肛肠外科等疾病的外科手术治疗。每年诊治疑难、复杂腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤病人达500例以上。曾被中央电视台2、7、10频道,北京电视台、新华网、健康报等媒体广泛报道。

  以第一(通讯)作者发表论文50余篇,SCI论著10余篇。举办中国腹膜后肿瘤论坛、中国肛肠创新论坛等大型学术会议。获全军医疗成果奖1项,国家专利4项。承担国家自然科学基金、卫生部行业专项及北京首发基金等项目,总科研经费达500万元。

  已出版《肿瘤专科医师培训教程》(北京大学医学出版社2017)、《腹膜后肿瘤》(人民卫生出版社2012)、《原发性腹膜后肿瘤外科学-理论与实践》(人民军医出版社2006)、《结直肠肿瘤》(科学技术文献出版社2005)、《便秘治疗学》(科学技术文献出版社2009)、《痔治疗新技术-LigaSure痔切除术(附手术操作DVD)》(人民军医出版社2007)等专著,正主编《Retroperitoneal Tumors: Investigation and Management》(Springer美国出版)。

  兼任全国卫生产业企业管理协会模拟医学分会会长、中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会主任委员、中国医师协会肛肠医师分会腹膜后疾病专业委员会主任委员、北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会主任委员、中国肛肠医学联盟理事长、中国中医药肛肠分会副会长、中国人民解放军大肠肛门外科专业委员会副主任委员、北京市医师协会肛肠专业委员会副主任委员、《解放军医学杂志》及《中国微创外科杂志》编委等职。

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